评审标准

评审要点

责任部门

1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

院长办公室、人事处负责

1．1．1．1

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

【Ｃ】

1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

3．平均住院日≤12天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

人事处、医务科负责，急诊科、ICU、信息中协助

1．1．2．1

主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｃ】

1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。

4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

医务科负责统计，各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历

1．1．3．1

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【Ｃ】

1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。

2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有卫生部批准的临床重点专科。

1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队；各省级及省级以上重点医技科室负责统计体现相应水平的项目

1．1．4．1

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【Ｃ】

医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医技科室主任具有正高职称＞70%。

2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

3．有省级临床质控中心或重点专科。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有国家级临床质控中心或重点专科。

评审标准

评审要点

责任部门

1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

院长办公室负责

1．2．1．1

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【Ｃ】

1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．深化公立医院改革取得成效。

2．社会调查满意度高。

1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

医务科负责

1．2．2．1

按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设

【Ｃ】

1．具备临床住院医师培训基地的资质。

2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。

3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。

4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。

1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

质控科负责；信息中心、医务科协助；各临床科室执行

1．2．3．1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【Ｃ】

1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

质控科负责；各临床医技科室、门诊部、财务处、药剂科、检验科和放射科执行

1．2．4．1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【Ｃ】

1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。

2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

3．近五年住院天数有降低趋势。

1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

药剂科负责；医务科协助；各临床科室执行

1．2．5．1

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

【Ｃ】

1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

1．2．6控制公立医院特需服务规模。

院办、医务处、门诊部负责

1．2．6．1

控制公立医院特需服务规模。

【Ｃ】

1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。

2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。

2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

评审标准

评审要点

责任部门

1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

院办负责；人事处、医务处执行

1．3．1．1

将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

【Ｃ】

1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

人事处、继续教育科负责

1．3．2．1

承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】

1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。

2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。

3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。

2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。

3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。

1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

感染管理科、公共卫生科负责；各临床医技科室执行

1．3．3．1

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

【Ｃ】

1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。

5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

急诊科负责；医务科协助

1．3．4．1

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【Ｃ】

1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：

（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

门诊部、医务科、护理部、宣传处、党办负责

1．3．5．1

开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

【Ｃ】

1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。

2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院达到无烟医院标准。

1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

医保处负责；医务科协助

1．3．6．1

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

【Ｃ】

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

信息中心负责

1．3．7．1

根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

【Ｃ】

1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

（1）未发生统计数据上报信息错误。

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

评审标准

评审要点

责任部门

1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

医务处负责，公共卫生科执行

1．4．1．1

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【Ｃ】

1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5．有完备的应急响应机制。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。

1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

院办负责；医务处、保卫处、后勤保障处、设备处协助

1．4．2．1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）

【Ｃ】

1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

2．有信息报告和信息发布相关制度。

3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

院办负责；医务处、保卫处、后勤保障处、设备处协助

1．4．3．1

开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）

【Ｃ】

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

1．4．3．2

编制各类应急预案。（★）

【Ｃ】

1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

医务处、护理部、后勤保障部、保卫处和急诊科负责，临床科室配合

1．4．4．1

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

【Ｃ】

1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

1．4．4．2

医院有停电事件的应急对策。

【Ｃ】

1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。

3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。

4．员工都应知晓停电时的对策程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。

2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。

3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。

后勤保障部、设备处和药剂科负责

1．4．5．1

制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

【Ｃ】

1．有应急物资和设备的储备计划。

2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。

3．有主管职能部门监管记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

评审标准

评审要点

责任部门

1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。

临床教学部负责

1．5．1．1

教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。

【Ｃ】

医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．为国家级临床专科技术培训中心或基地。

2．能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。

1．5．2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

临床教务处负责

1．5．2．1

承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

【Ｃ】

1．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。

2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。

3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。

4．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。

5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。

2．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。

3．独立承担硕士研究生教育。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

独立承担博士研究生教育。

1．5．3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

医务科、继续教育科负责

1．5．3．1

承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。

【Ｃ】

1．有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。

2．有专职人员负责培训工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。

2．为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。

3．有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。

2．有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。

1．5．4开展继续医学教育工作情况。

继续教育科负责

1．5．4．1

开展继续医学教育工作。

【Ｃ】

1．有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

2．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有完善的继续医学教育学分管理档案。

2．有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

3．继续医学教育学分完成率≥90%。

4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．继续医学教育学分完成率≥95%。

2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

继续教育科、医务科负责

1．5．5．1

指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

【Ｃ】

1．有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

2．有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。

3．有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。

2．有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有推广适宜卫生技术项目及效果评价。

2．对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

评审标准

评审要点

负责部门

1．6．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

科研处负责

1．6．1．1

有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

【Ｃ】

1．有科研工作管理制度。

2．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。

3．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。

4．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有省级的重点学科或省级重点实验室。

2．医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。

3．对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。

2．医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。

1．6．2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

科研处负责

1．6．2．1

承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。

【Ｃ】

1．有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。

2．有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。

3．有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。

4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。

2．有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。

3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。

2．有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。

3．临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。

4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。

1．6．3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

科研处负责

1．6．3．1

医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

【Ｃ】

1．有将研究成果转化实践应用的激励政策。

2．十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。

1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

科研处负责

1．6．4．1

依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

【Ｃ】

1．有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。

2．能按照药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

3．对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。

（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。

（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。

（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。

（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。

4．临床试验药品管理规范。

（1）临床试验用药品不得销售。

（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。

（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。

2．有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。

3．研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。

评审标准

评审要点

责任部门

2．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

门诊部负责、信息中心协助

2．1．1．1

实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【Ｃ】

1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

2．门诊实行分时段预约诊疗服务。

3．出院复诊患者实行中长期预约。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2．1．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

门诊部负责

2．1．2．1

有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【Ｃ】

1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2．有预约诊疗工作制度和规范流程。

3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。                                        

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有信息化预约管理平台。

2．有专人负责预约具体工作。

3．对中长期预约号源有统一管理和协调。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。

2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

医保处负责

2．1．3．1

建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【Ｃ】

1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

2．有与基层医疗机构预约转诊协议。

3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有提高转诊质量的相关培训和指导。

2．信息系统支持病历资料协同传输。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。

评审标准

评审要点

责任部门

2．2．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

门诊部负责

2．2．1．1

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

【Ｃ】

1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

2．有门诊管理制度并落实。

3．有各种便民措施。

4．有缩短患者等候时间的措施。

5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3．切实落实急危重症患者优先处置制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

2．2．2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

门诊部负责

2．2．2．1

公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

【Ｃ】

1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。

2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。

3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。

2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。

2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。

2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

门诊部负责

2．2．3．1

根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

【Ｃ】

1．有门诊流量实时监测措施。

2．有医疗资源调配方案。

3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。

2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

2．2．3．2

有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

【Ｃ】

1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。

2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。

2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。

2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。

2．2．4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

门诊部负责

2．2．4．1

有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。

【Ｃ】

有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。

2．2．5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

门诊部负责、财务处协助

2．2．5．1

有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

【Ｃ】

医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。

2．有措施使门诊资源利用率最大化。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。

评审标准

评审要点

责任部门

2．3．1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。

急诊科负责

2．3．1．1

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。

【Ｃ】

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。

3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。

2．3．1．2

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

【Ｃ】

1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。

2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有急诊医护人员培训考核机制。

2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

急诊科负责

2．3．2．1

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）

【Ｃ】

1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

2．3．2．2

建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）

【Ｃ】

1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。

2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进重点病种急诊服务有成效。

2．3．3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

急诊科负责

2．3．3．1

根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

【Ｃ】

1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。

2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。

3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。

4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进应急管理有成效。

评审标准

评审要点

责任部门

2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

医务科、收费科、护理部和信息中心负责

2．4．1．1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

【Ｃ】

1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2．有部门间协调机制，并有专人负责。

3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进服务流程有成效。

2．4．2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

财务处、医保处、医务科负责；急诊科、临床各科室执行

2．4．2．1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

【Ｃ】

1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进急诊入院服务有成效。

2．4．2．2

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

【Ｃ】

1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。

2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进入院服务有成效。

2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

医务科负责、各临床科室执行

2．4．3．1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

【Ｃ】

1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。

3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进转诊转科服务有成效。

2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

院长办公室、护理部负责、各临床科室执行

2．4．4．1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

【Ｃ】

1．有出院患者健康教育相关制度并落实。

2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

评审标准

评审要点

责任部门

2．5．1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

医保处、财务处、信息中心负责

2．5．1．1

有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

【Ｃ】

1．有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。

2．有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。

3．提供快捷的基本医疗保障预付服务。

4．相关人员熟悉并遵循上述制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进基本医疗保障管理有成效。

2．5．2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

医保处、财务处、信息中心负责

2．5．2．1

公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

【Ｃ】

1．公开基本医疗保障服务收费标准。

2．公开医疗保险支付项目和标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。

2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进基本医疗收费管理有成效。

2．5．3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

医保处、财务处、信息中心和各临床医技科室负责

2．5．3．1

保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。

【Ｃ】

1．维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。

2．对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进保障人员权益服务有成效。

评审标准

评审要点

责任部门

2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。

医务科负责、各临床医技科室执行

2．6．1．1

患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

【Ｃ】

1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．6．2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

医务科负责、各临床医技科室执行

2．6．2．1

向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

【Ｃ】

1．医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

2．相关人员熟悉并遵循上述要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．6．3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

医务科、护理部负责；各临床医技科室执行

2．6．3．1

对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

【Ｃ】

1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．6．4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

医务科负责

2．6．4．1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

【Ｃ】

1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。

2．有开展实验性临床医疗的审核程序。

3．实验性临床医疗实行个案全程管理。

4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。

2．有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。

2．6．5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

医务科负责、各临床科室执行

2．6．5．1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

【Ｃ】

1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

4．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．能尽量满足患者合理的特殊需求。

2．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

3．有主管职能部门监督检查。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

评审标准

评审要点

责任部门

2．7．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

医疗安全办公室、医务处、护理部、党办、财务科、门诊部负责

2．7．1．1

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）

【Ｃ】

1．有专门部门统一受理、处理投诉。

2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．7．1．2

妥善处理医疗纠纷。（★）

【Ｃ】

1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。

2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。

3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立发言人制度。

2．持续改进有成效。

2．7．2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

医疗安全办公室负责

2．7．2．1

公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。

【Ｃ】

1．通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。

2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。

3．规范投诉处理程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。

2．7．3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

院长办公室、护理部、医疗安全办公室负责

2．7．3．1

根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

【Ｃ】

1．建立患者及员工投诉渠道。

2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。

3．根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。

2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

医务处和护理部负责

2．7．4．1

对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。

【Ｃ】

对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

开展典型案例教育。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有培训效果评价。

评审标准

评审要点

责任部门

2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

门诊部、宣传处、后勤保障处、保卫处负责

2．8．1．1

为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

【Ｃ】

1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。

2．有医院就诊指南。

3．有医院建筑平面图。

4．有清晰、易懂的医院服务标识。

5．有说明患者权利的图文介绍资料。

6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。

7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。

8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。

9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。

10．有适宜的供患者停放车辆的区域。

11．有通畅无障碍的救护车通道。

12．有电梯服务管理人员。

13．有预防意外事件的措施与警示标识。

14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．实行“首问负责制”。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．8．2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

院办、宣传部负责

2．8．2．1

急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

【Ｃ】

1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。

2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。

3．有指定部门监管。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

标识与服务区域功能或路径完全相符。

2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

后勤保障部、护理部负责；各临床医技科室执行

2．8．3．1

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

【Ｃ】

1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。

3．有候诊排队提示系统。

4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。

5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

7．有安全管理、保洁管理措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医疗用房达到国家综合医院建设标准。

2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。

后勤保障部、医务科、护理部和门诊部负责

2．8．4．1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

【Ｃ】

1．有私密性良好的诊疗环境。

2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．多人病室各病床之间有间隔设施。

2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．8．5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

党办负责

2．8．5．1

执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

【Ｃ】

1．有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

2．有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。

3．有禁止吸烟的醒目标识。

4．对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

开展多种形式的戒烟咨询服务。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

达到无烟医院标准。

2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

党办、院办、保卫处和医疗安全办公室负责

2．8．6．1

落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

【Ｃ】

1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。

2．开展相关的培训与教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

获得省级创建“平安医院”先进单位。

评审标准

评审要点

责任部门

3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

门诊部、财务处、医保处、信息中心负责；各临床科室执行

3．1．1．1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【Ｃ】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

医务科、护理部负责，医技、各临床科室执行

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

【Ｃ】

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各科室严格执行查对制度。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

医务科、护理部负责；相关科室执行

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【Ｃ】

1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。

2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有转科交接登记。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

护理部负责；各临床医技科室执行

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【Ｃ】

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

评审标准

评审要点

责任部门

3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

医务科、护理部负责；各临床科室执行

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

【Ｃ】

1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。

医务科、护理部负责；各临床科室执行

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【Ｃ】

1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3．下达口头医嘱应及时补记。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

医务处、护理部负责，检验科、放射科、超声科、心电图室、各临床科室护理站执行

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

评审标准

评审要点

责任部门

3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

医务科负责；各临床科室执行

3．3．1．1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

【Ｃ】

1．有手术患者术前准备的相关管理制度。

2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

术前准备制度落实，执行率100%。

3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。

医务科负责 、手术室执行

3．3．2．1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

【Ｃ】

1．有手术部位识别标示相关制度与流程。

2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

医务科监管、手术室、麻醉科、临床各科室执行

3．3．3．1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

【Ｃ】

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术核查、手术风险评估执行率100%。

评审标准

评审要点

责任部门

3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

感染管理科负责；后勤保障部协助；各临床科室执行

3．4．1．1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

【Ｃ】

1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院全员手卫生依从性≥95%。

3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

感染管理科、各临床科室负责

3．4．2．1

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

【Ｃ】

1．对医务人员提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．医务人员洗手正确率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

评审标准

评审要点

责任部门

3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

医务科 、药剂科、护理部负责，各临床科室执行

3．5．1．1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

【Ｃ】

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3．5．1．2

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

【Ｃ】

1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”

3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

药剂科、护理部负责，各临床科室执行

3．5．2．1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

【Ｃ】

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5．正确执行核对程序≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

正确执行核对程序达到100%。

评审标准

评审要点

责任部门

3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

医务科负责；检验科、放射科、超声科、心电图室、各临床科室执行

3．6．1．1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度与工作流程。

2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。

医务科负责；检验科、放射科、超声科、心电图室、各临床科室护理单元执行

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

评审标准

评审要点

责任部门

3．7．1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

护理部负责，各护理单元执行

3．7．1．1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【Ｃ】

1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

3．7．2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

护理部负责，各护理单元执行

3．7．2．1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

【Ｃ】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

评审标准

评审要点

责任部门

3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

护理部负责，各护理单元执行

3．8．1．1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

【Ｃ】

1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2．有压疮诊疗与护理规范。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．对发生压疮案例有分析及改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．持续改进有成效。

2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。

护理部负责，各护理单元执行

3．8．2．1

落实预防压疮的护理措施。

【Ｃ】

1．有预防压疮的护理规范及措施。

2．护理人员掌握操作规范。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

评审标准

评审要点

责任部门

3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

护理部、医务科、医疗安全办公室负责，各护理单元执行

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

【Ｃ】

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4．每百张床位年报告≥10件。

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。

2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

4．每百张床位年报告≥15件。

5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。

护理部、医务科、医疗安全办公室负责；信息中心协助；各护理单元执行

3．9．2．1

有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

【Ｃ】

1．建立有医务人员主动报告的激励机制。

2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．激励措施有效执行。

2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。

3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

护理部、医务科、医疗安全办公室负责；信息中心协助；各护理单元执行

3．9．3．1

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

【Ｃ】

1．定期分析安全信息。

2．对重大不安全事件进行根本原因分析。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2．对改进措施的执行情况进行评估。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。

评审标准

评审要点

责任部门

3．10．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

医务科、护理部负责，各临床科室执行