医务人员应知应会第十六部分
血液净化科的基本知识
1. 血液透析室的工作区域应当达到哪些要求？
答: （一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。
（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。
26. 血液透析室职业防护相关内容有哪些？
答：1.医务人员及工作人员在更衣区更换工作服、工作帽和工作鞋后方可进入透析治疗间。在操作中应戴口罩，防止细菌和灰尘通过呼吸道进入人体内。在操作中应戴手套，避免与任何可能引起感染的物质直接接触，操作完每一位患者后需更换一副手套。
2.意外污染后处理 皮肤、眼、鼻、口腔若被患者的血液、体液意外污染，应立即用大量清水或生理盐水冲洗；如果机器设备被血液、体液污染，使用含氯消毒剂擦拭。
3.针刺伤的处理 处理各种含内漏针、锐器的管道时，小心谨慎，防止被刺伤。若被血液、体液污染的内漏穿刺针以及其他锐器损伤，立即用肥皂和流动水冲洗伤口，并挤出伤口的血液，用3%碘伏消毒，72小时内做HBV、HCV、HIV等基础水平检查。接触可疑HBV感染的血液、体液时，注射抗乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗；接触可疑HCV感染的血液、体液时，建议污染4~6周后检测HCV-RNA。并报院部保健科备案。
4.特殊感染 对特殊感染患者需做连续性血液净化治疗时戴好防护眼罩、面罩或多层口罩、双层手套，穿隔离衣等，透析过程中使用的血管钳、物品等用消毒液浸泡处理后再清洗、消毒处理。透析机、管道、一次性物品根据感染管理要求处理。床边血液透析机需要用消毒剂擦拭消毒处理后才能返回透析中心。
5.减少化学消毒剂的危害 清洗复用区域加强通风措施，特别是透析器清洗、消毒后要继续开通风机，让空气循环，减少空气中的有害气体成分。化学剂的配置最好设在通风处，尽可能集中在一起完成，避免或减少接触次数。配置好的化学消毒剂暂时不用应密闭保存，减少挥发。透析室使用循环风紫外线消毒灯，用物理方法达到灭菌的目的，减少化学消毒剂的使用。
6.设备检修 加强设备检修和维护，特殊危险部位要有显著标志。在操作透析机时要认真仔细，严禁将生理盐水滴漏到要害部位，以免自身触电。
7.定期体检 医护人员应每年体检一次，内容包括：常规体检以及乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病的检测。
27. 血液净化科接诊流程是什么？
答：1、门诊患者透析接诊流程
门诊医生接诊
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有透析指征
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透析室医生评估患者一般情况，告知,签知情同意书
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值班护士安排透析时间并通知患者
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患者按照预约时间到透析室
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值班护士开透析费缴费单
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患者或家属去门诊收费处交费（也可以委托外勤人员代交费）
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把缴费单交给值班护士
↓
医生确定透析方案，进行透析
2、夜间急症患者透析接诊流程
夜间急诊患者需要透析
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电话联系肾内科值班护士通知透析室听班医生
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听班医生会诊患者
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通知透析室听班护士 ，做好透析准备
（如有多个患者需要透析，听班医生通知透析室第二听班护士）
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医生对患者及家属进行透析前谈话，告知透析风险并制定透析方案(提前)
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准备透析
3、住院患者透析流程
医生填写住院患者会诊单申请透析
↓
透析科医生去相关科室会诊患者
↓
需要透析,告知沟通，将透析费用录入住院HIS系统
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通知血液透析室安排透析时间进行透析
28. 血液透析患者的传染病检查制度的内容有哪些？
答：新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标
29. 设备维护操作相关要求有哪些？
答：（1）血液透析机的日常维护
1 ．血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。
2 ．血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。
3 ．每次透析前应该核准血液透析机的工作参数，每次透析结束后按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。
4 ．每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。
（2）连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机的日常维护
1 ．连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。
2 ．为保障治疗正常进行，每隔12个月必须对机器进行技术安全性检查，其维护和维修须由厂家指定的专业工程师来完成，维护内容参见厂家说明书。
3 ．本单位工程技术人员可参与完成日常维护操作，建立独立的运行档案记录。但在对机器进行维护操作之前，必须先切断机器的电源供应。
（3）机器的清洗和消毒操作
（一）清洗操作
操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统和传感器保护罩，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。
（二）消毒操作
1 ．操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。
2 ．由于机器控制单元系统中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。
（4）水处理系统的运行与保养
1 ．水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。
2 ．水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。
3 ．水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。
4 ．每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。
5 ．做好维护保养记录。
30. 透析机与水处理设备的要求是什么？
答：透析机：必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证方可投入临床使用，应在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用，按要求操作，以保证机器正常运转和病人的安全，按设备说明书进行保养。
透析室应为每台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转及维修记录。
水处理：必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证方可投入临床使用，应在设备规定的环境下（包括温度5-40摄氏度、湿度<=80%、电压:三相为380V+-38V, 单相为220V+-22V、供水压力0.15-0.4mpa）使用，以保证机器正常运行，供应充足的反渗水。
水处理设备应具备声光报警功能，包括前处理系统、反渗机和反渗水供水系统。前处理系统应根据水质情况进行相应的配置，反渗水供水线路上不应有开放式储水装置，防止二次污染。反渗水供水管路应选用无毒材料，并设置循环回路，尽量避免盲端和死腔，防止细菌滋生和生物膜形成，如果供水压力不足或供水经常终断，可以在反渗机前设立原水储水装置。
水处理系统必须进行日常维护，维护频率应根据水质检测结果确定，主要内容包括反渗机和反渗水供水管路的清洗、消毒，前处理系统中软水器树脂的再生，活性炭及砂滤器的反冲，过滤器的更换和反渗膜的酸洗与更换。
水处理系统的清洗与消毒应严格按照操作说明进行或请厂商协助完成，清洗与消毒频率参照细菌培养结果或根据厂家建议确定。
透析室应为水处理设备建立档案，内容包括透析机出厂信息，消毒与冲洗记录，故障和维修保养记录。
31. 透析液制作的要求是什么？
答：一、配制室
1 ．浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。
2 ．浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。
3 ．浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒。
( l )浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。
( 2 )浓缩液配制桶滤芯：每周至少更换1次。
( 3 )容器：应符合中华人民共和国药典、国家／行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。
二、成分及浓度
透析液成分与人体内环境成分相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碳酸氢根两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖，具体成分及浓度见表7-1。
表7-1 碳酸氢盐透析液成分及浓度
钠 135-145
钾 O-4
钙 1.25-1.75
镁 0.5-0.75
氯 100-115
醋酸根 2-4
碳酸氢根 30-40
葡萄糖 O-11
二氧化碳分压（mmHg） 40-110
pH 7.1-7.3
1 ．钠 常用透析液钠离子浓度为135-145mmol/L，少数特殊病情（如低钠血症、高钠血症等）患者用低钠（钠离子浓度低于130mmol/L）或高钠（钠离子浓度高于145mmol/L）透析液。
2 ．钾 透析液钾离子浓度为0-4mmol/L，常用钾浓度为2mmol/L，临床应依据患者血钾浓度适当调整。
3 ．钙 终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向。常用透析液钙离子浓度一般为1.5mmol/L；当患者患高钙血症时，透析液钙离子浓度调至1.25mmol/L；当患者患低钙血症时，透析液钙离子浓度调至1.75mmol/L。
4 ．镁 透析液镁浓度一般为0.5-0.75mmol/L。
5 ．氯 透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似，一般为100-115mmol/L。
6 ．葡萄糖 分含糖透析液（5.5-11mmol/L）和无糖透析液两种。
7 ．透析液碳酸氢盐 透析液碳酸氢盐浓度为30-40mmol/L。
8 ．醋酸根 浓缩液中常加人2-4mmol/L醋酸，调整透析液pH值和防止CO2跑掉。
三、配制
（一）制剂要求
1 ．透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制。
2 ．购买的浓缩液或干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。
3 ．医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得“医疗器械生产企业许可证”后按国家相关部门制定的标准生产。
（二）人员要求
透析室用干粉配制浓缩液（A液、B液），应由经过培训的血透室护士或工程技术人员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。
（三）配制流程
1 ．浓缩B液配制 为避免碳酸氢盐浓缩液细菌生长，降低运输和贮存价格，常以塑料袋装固体碳酸氢钠，密封，使用前，用透析用水溶解。碳酸氢盐也可装人特制罐内，透析时直接装在血透机上，由机器自动边溶解，边稀释，边透析。
( 1 ）单人份：取标有刻度的容器一个，用透析用水将容器内外冲洗干净，按所购买的干粉（B粉）产品说明要求，将所需量的干粉（B粉）倒人容器内，加人所需量的透析用水，使容器内干粉（B粉）完全融化即可。
( 2 ）多人份：根据患者人数准备所需量的干粉（B粉）。将B液配制桶用透析用水冲洗干净后，将所需量的干粉（B粉）倒人配制桶内。按所购买的干粉（B粉）产品说明中规定的干粉（B粉）与透析用水比例，加人相应的透析用水，搅拌至干粉（B粉）完全融化即可。将已配制的浓缩B液分装在清洁容器内。
( 3 ）浓缩B液应在配制后24h内使用。
2 ．浓缩A液配制 浓缩A液的配制流程与浓缩B液配制流程相同。根据透析单位使用透析机型号，决定配制透析液的倍数。按照倍数，计算出氯化钾、氯化钙、氯化镁，醋酸和葡萄糖需要量，加适量纯水配制而成。酸性透析液制成固体，袋装也已有市售。
32. 透析液检测的要求是什么？
答：透析液细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml，透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜2FU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。
33. 对透析用水的水质要求有哪些？
答：每月检测复用用水细菌污染程度，细菌水平不得超过200
CFU/ml；
每季度对透析用水进行内毒素检测1次，内毒素含量不得超过2 EU/ml。
34. 透析用水的检测的要求是什么？
答：1 ．纯水的pH应维持在5-7的正常范围。
2 ．细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。
3 ．内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素＜2EU/ml；采样部位同上。
4 ．化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》(YYO572-2005)的要求，并参考2008年AAMI标准(表4-l)。
表4-1 血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度
钙 2(0.1mEq/L)
镁 4(0.3mEq/L)
钠 70(3.OmEq/L)
钾 8(0.2mEq/L)
氟 0.2(mg/L)
氯（自由态） 0.5(mg/L)
氯胺 0.1(mg/L)
硝酸盐 2.0(mg/L)
硫酸盐 100.0(mg/L)
铜 0.1(mg/L)
钡 0.1(mg/L)
锌 0.1(mg/L)
铝 0.01(mg/L)
砷 0.005(mg/L)
铅 0.005(mg/L)
银 0.005(mg/L)
镉 0.001(mg/L)
铬 0.014(mg/L)
硒 0.09(mg/L)
汞 0.0002(mg/L)
锑
0.006(mg/L)
铍 0.0004(mg/L)
铊 0.002(mg/L)
35. 哪些病人的血液透析器不可复用？
答：乙型肝炎、丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用；
艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用；
其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用； 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用
36. 血液透析器的复用次数是多少？
答：采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。
采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。
37. 如何正确处理透析中的并发症？
答：（1）低血压
原因：有效血容量减少，血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。
表现：典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者表现为面色苍白、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。
处理：取头低脚高位，停止超滤，减慢泵的流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水100-200ml或50%葡萄糖溶液20ml，输血浆和白蛋白，并结合病因，及时处理。
（2）失衡综合征
原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中的PH值相对较低有关。
表现：轻者头痛、恶心、呕吐、因倦、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。
处理：轻者不必处理；重者可给予50%葡萄糖溶液或3%氯化钠10ml静脉推注，或静脉滴注白蛋白，必要时给予镇静剂及其它对症治疗。
（3）肌肉痉挛
原因：低血压，透析时超滤过多、过快，低钠透析。
表现：多发生在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主，一般持续约10分钟。
处理：减慢超滤速度，静脉输注生理盐水100-200ml、高渗糖水或高渗盐水。
（4）发热：常发生在透析中或透析后。
原因：感染；致热源反应；输血反应。
表现：致热源反应通常发生在透析后1小时，主要症状有寒战、高热、肌痛、恶心呕吐、痉挛和低血压。
处理：静脉注射地塞米松5mg，通常症状在几小时内自然消失，24小时内完全恢复；有感染存在应及时运用抗生素。
（5）空气栓塞
原因：血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。
表现：少量无反应，如血液内进入空气5ml以上可出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧迫感、烦躁、痉挛、意识丧失甚至死亡。
处理：立即关闭血泵并夹住静脉管路，将患者置于头低脚高、左侧卧位，严重者可行心脏穿刺抽出空气，也可行高压氧舱治疗。
（6）溶血
原因：透析液低渗、温度过高；透析用水中的氧化剂和还原剂含量过高；消毒剂残留；血泵和管道内红细胞的机械损伤及血液透析中异型输血等。
表现：急性溶血时，有胸部紧迫感、心悸、心绞痛、腹背痛、气急、烦躁，可伴畏寒、血压下降、血红蛋白尿甚至昏迷。大量溶血时出现高血钾症，静脉回路血液呈淡红色。
处理：立即关闭血泵，停止透析，丢弃体外循环血液；给予高流量吸氧，输新鲜全血。