医务人员应知应会第七部分
手术管理基本知识
1. 临床手术如何分级？
答：按照手术技术难度、复杂程度、风险水平将手术分为四级。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2. 手术医师如何分类及其相应手术权限？
答：住院医师：可主持一级手术。主治医师：可主持一、二级手术。副主任医师：可主持一、二 、三 级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展四级手术。主任医师：可主持一、二 、三、四手术以及新手术、新项目手术。
26. 各级临床手术如何审批？
答：一级手术：由带组教授（或以上）审批。二级手术：由副主任医师（或以上）审批。三级手术：由科室主任（含副主任）审批。四级手术：由科主任审批。因紧急抢救生命或执行任务需要，超出手术医师手术项目权限，但确需马上手术的，手术医生应该立即报告，并可在不违背上级医师指导的前提下主持抢救手术，不得延误抢救时机。
27. 因紧急抢救生命或执行任务需要，超出手术医师手术项目权限，但确需马上手术的，手术医生应该如何报告？
答：手术医师应该立即报告，并可在不违背上级医师指导的前提下主持抢救手术，不得延误抢救时机。
28. 术前讨论制度的主要内容是什么？
答：包括：1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论；2）术前讨论会一般由科室副主任医师以上主持；第１条所述术前讨论必须由科室主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加；3）讨论内容包括：诊断及其依据、手术适应证、手术方式、要点及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字），麻醉方式的选择，手术室的配合要求，术后注意事项，患者思想情况与要求等，检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历；4）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
29. 术前评估制度的主要内容是什么？
答：我院规定：1）凡拟在我院实施手术的患者都应进行手术风险评估；2）由手术医生、麻醉医生、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对患者进行风险评估（NNIS分级），完成风险评估记录表并签字；3）择期手术，术前24小时由手术医生负责对“手术切口清洁程度”、“手术估计持续时间”、“手术类别”做出评估；麻醉医生负责对“麻醉分级”做出评分；最后由手术医生根据以上评分对手术风险做出评估分级；4）当NNIS评分＜2级时，按手术流程进行手术，不需审批；NNIS评分≥2级时，须经科室副主任医师审批；NNIS评分＝3级时，需经科室主任审批同意后方可手术；5）术前，手术医生应根据评估结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，并充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案、手术风险，获得其知情同意并签字认可；6）手术结束后，由巡回护士填写“手术实际持续时间”；手术医生完成“术后是否修正分级”栏目；出院前，手术医生完成评估伤口愈合情况的“随访内容”；7）术前风险评估分级、审批意见应在术前小结中体现，术后修正分级需记录于术后首次病程记录中。手术医生应负责将《沈阳军区总医院手术风险评估记录》与《沈阳军区总医院手术安全核查记录》一起归入病历保存，病历中缺少上述表格为丙级病历；8）急诊手术，手术医生、麻醉医生于术前完成评估并签名，手术审批同择期手术，必要时可口头汇报，并有文字记录，但不得延误抢救时机；9）医疗质量管理科、护理部、手术室、感染管理科等相关职能部门负责定期对手术风险管理进行监控和统计分析，及时向相关科室反馈。严重质量问题向医教部报告。
0. 术前知情同意书一般包括哪些内容？
答：包括术前诊断、手术名称、术中或者术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案、经治医师和手术医师签名等。
31. 手术知情同意制度有哪些具体要求？
答：一、 由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序——手术志愿书。
二、 手术知情同意制度包括两方面内容：
（一） 知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。
（二）同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。
三、 医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息：
（一） 手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。
（二）术后康复过程中可能发生的问题。
（三）预计需要支付的费用
四、 对患方履行知情同意人员的要求：
（一） 由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。
（二） 患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。
（三） 对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的委托代理人代为行使知情同意权。
(四) 在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意权：
1.患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托人代为行使知情同意；
2.患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同意权；
3.委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；
4.患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。
五、 履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，经本人或其家属知情同意，医患双方签署同意书后，方可实施手术。
32. 术中需要调整手术方式的，是否需要重新履行知情同意手续？
答：是。
33. 冰冻病理知情同意制度有哪些具体要求？
答： 1）病理科仅对自愿做冰冻诊断的患者进行术中冰冻诊断，因此送检冰冻组织时需同时附上临床医生和患者签名的冰冻同意书；2）送检冰冻诊断的组织必须为新鲜手术切除组织，避免沾水、固定液、消毒液等溶液。尽量避免送脂肪、钙化、坏死、骨组织、淋巴结以及过小组织进行冰冻检查。特殊病变部位需要做标记或由手术医生为病理取材医生指认；3）病理医生对于不符合要求的冰冻送检组织，以及无临床医生和患者签名的冰冻同意书或者病理申请单填写不完整等情况，可以拒绝接收标本进行冰冻检查；4）冰冻切片快速病理检查组织必须专人送检，同时附上病理检查申请单，认真填写患者的一般信息：如姓名、性别、年龄、手术间号、住院号、科室名称、病床号、病史、手术所见、标本采集部位、临床诊断意见；5）冰冻诊断一般情况下在收到术中送检病变组织三十分钟出报告，仅通知手术医生，为决定手术和治疗方案提供依据；6）冰冻诊断为初步诊断，每例冰冻送检组织将再作常规石蜡切片，进行病理检查，于三天后作出最后病理诊断并以此为准；7）冰冻诊断准确率95%—98%（全国一流医院的统计结果），患者需理解存在误诊的可能并自愿承担相应的医疗风险。
34. 医院重大、新开展、特殊手术报告审批制度和程序是什么？
答： 为降低手术风险、保证医疗质量，重大疑难手术实行审批制度。
第一条 审批范围：
凡新开展Ⅳ类手术、特类手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。
特殊手术是指：
（一）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；
（二）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；
（三）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；
（四）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）。
（五）可能导致毁容或致残的手术。
（六）其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。
第二条 报告审批程序：
科室对属于审批范围内的重大疑难手术须进行术前讨论。讨论后由经管医师填写“重大手术审批单”，主刀医师签名，科主任签署意见后，报告医务科长或主管院长审批备案。科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。急诊手术向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。医务科长批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“重大手术审批单”相应栏签字。对属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。
35. 感染手术管理制度相关内容有哪些？
答：1）感染手术，医生填写手术通知单时应注明隔离种类和感染诊断；2）安排在隔离手术间，洁净手术不应在有正负压切换手术间进行；3）手术间门口挂“隔离手术”牌，拒绝参观；4）特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、裤，穿高靴，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入；5）特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口；6）特殊感染手术,手术间用品尽量准备齐全,术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出；7）特殊感染手术尽量用一次性用品；8）术后按感染手术要求处理器械、敷料等，手术间所有固定的物品用消毒液擦拭；9）切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理；10）手术人员出手术间时,将手术衣、裤等脱在手术间，用消毒液洗手后方可离去；11）一般感染手术术后,手术间空气紫外线照射30-60分钟。洁净手术间自净30-60分钟；12）特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。洁净手术间自净负压持续3h，正压30-60分钟，并做空气培养。
36. 急诊手术管理制度相关内容有哪些？
答：预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。但在需紧急抢救生命或执行任务需要，超出手术医师手术项目权限且需马上手术的，手术医师应立即报告，并在不违背上级医师口头指示的前提下主持抢救手术，不得延误抢救时机。
37. 手术前讨论记录的要求是什么?
答：手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。
1、一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。
2、每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括：
（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。
（2）手术适应症（指征）。
（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。
（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。
（5）麻醉的选择。
（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。
家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书”。
38. 手术记录的要求是什么?
答：手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括：
（1）手术日期及时间。
（2）手术前诊断。
（3）手术名称。
（4）手术后诊断。
（5）参加手术的医务人员。
（6）麻醉方法和麻醉人员。
（7）麻醉前用药及术中用药。
（8）手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
（9）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
39. 手术后记录的要求是什么?
答：（1）手术结束应及时写术后医嘱。
（2）手术者或助手应在手术结束，送病人回病房后，在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”），方能离开病区。扼要记录术中重要了现及处理情况，术后患者的全身和局部情况，应用何种引流、，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉注意事项、体位，血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等。
40. 术后首次病程记录由谁记录？几小时内完成？
答：手术医生或第一助手，8小时。
41. 手术记录由谁记录？应在多少小时内完成？
答：手术医生或第一助手，24小时内完成并签名。
42. 术后常见的并发症有哪些？
答：术后常见的并发症有：出血、切口感染、切口裂开、肺炎、肺不张、尿路感染、下肢深静脉血栓形成、肝肾功能异常等。
43. 如何正确预防深静脉栓塞？
答：术中在邻近四肢或盆腔静脉周围的手术操作轻柔，避免损伤静脉。术后抬高下肢，积极下床活动，不能下床者，应鼓励病人在床上自主的屈伸下肢及趾屈背伸运动，足踝的环转运动，以促进下肢血液循环。要保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增加而导致的下肢静脉回流受阻。必要时对高危人群做预防性抗凝药物治疗，预防深静脉血栓的形成。
44. 如何正确处理深静脉栓塞？
答：1）一般治疗：卧床休息和抬高患肢 卧床休息1-2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚20-25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛；2）药物治疗：抗凝、祛聚、溶栓治疗；3）手术治疗：下肢深静脉血栓一般不手术取栓，髂股静脉血栓或股青肿，病期在2日以内可用Fogarty导管取栓，手术简便，但术后复发率高。下腔静脉滤器有预防肺栓塞作用。
45. 如何正确预防肺栓塞？
答：肺栓塞的预防包括：1）一般措施：避免输入对静脉壁有刺激的溶液，早期拔除静脉插管，在手术或处理外伤时对邻近四肢或盆腔静脉周围组织应多加保护，避免损失，对术后、产后或长期卧床者，应鼓励下肢主动活动，并作深呼吸和咳嗽动作以促进下肢静脉回流；2）机械措施：包括踝关节运动，穿弹力袜或充气长筒靴间歇压迫法和腓肠肌电刺激法等；3）药物治疗：主要对抗血液的高凝状态，防止血小板聚集，包括抗凝、祛聚治疗；4）下腔静脉滤器是预防肺栓塞较为有效的方法，可使深静脉血栓后肺栓塞的发生率由60-70%降至0.9%-５％。
46. 如何正确处理肺栓塞？
答：肺血管再通是肺栓塞的治疗目标，除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，肺栓塞的治疗主要有三方面：1）急性期溶栓的规范化和简单化治疗，抗凝、溶栓治疗；2）介入治疗：导管局部溶栓术、导管血栓吸除术、导管和导丝碎栓术、球囊扩张碎栓术及腔静脉滤器置入术；3）手术治疗，肺动脉栓子切除术适用于非手术治疗无效的紧急情况，但术后病死率高达30-40%。
47. 何为手术安全核查制度的执行者？何时执行？
答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
48. 手术安全核查的内容、流程有哪些？
答：1）麻醉实施前：手术医师、麻醉医师和手术室护士按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况等内容；2）手术开始前：三方共同再次核查相关信息，待确定后再行手术；3）患者离开手术室前：三方共同核查患者信息、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管等内容；4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
49. 手术部位标示记号制度的内容有哪些？
答：为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。
一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
二、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
三、手术患者在进入手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
四、手术室工作人员到病区接患者时要严格遵守《手术安全核查制度》，必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
50. 哪些手术部位必须进行标记？
答：涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
51. 如何进行手术部位标示？
答：手术患者在接入手术室前，主管医生必须在即将手术的患者身体切口位置用“记号笔”对患者手术部位进行体表标示，并与患者或家属共同确认。若无标示，手术室和麻醉科有权暂停手术，待主管医生标示清楚后再行麻醉和手术。