评审标准

评审要点

完成时间

3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

7月底

3．1．1．1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【Ｃ】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

7月底

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

【Ｃ】

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各科室严格执行查对制度。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

7月底

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【Ｃ】

1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。

2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有转科交接登记。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

7月底

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【Ｃ】

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

评审标准

评审要点

完成时间

3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

7月底

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

【Ｃ】

1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。

7月底

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【Ｃ】

1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3．下达口头医嘱应及时补记。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。（7月）

7月底

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

评审标准

评审要点

完成时间

3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱

7月底

3．3．1．1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

【Ｃ】

1．有手术患者术前准备的相关管理制度。

2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

术前准备制度落实，执行率100%。

3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。

7月底

3．3．2．1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

【Ｃ】

1．有手术部位识别标示相关制度与流程。

2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

7月底

3．3．3．1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

【Ｃ】

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术核查、手术风险评估执行率100%。

评审标准

评审要点

完成时间

3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

7月底

3．4．1．1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

【Ｃ】

1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院全员手卫生依从性≥95%。

3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

7月底

3．4．2．1

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

【Ｃ】

1．对医务人员提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．医务人员洗手正确率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

评审标准

评审要点

责任部门

3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

7月底

3．5．1．1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

【Ｃ】

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3．5．1．2

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

【Ｃ】

1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”

3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

7月底

3．5．2．1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

【Ｃ】

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5．正确执行核对程序≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

正确执行核对程序达到100%。

评审标准

评审要点

完成时间

3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

7月底

3．6．1．1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度与工作流程。

2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。

7月底

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

评审标准

评审要点

完成时间

3．7．1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。（7月）

7月底

3．7．1．1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【Ｃ】

1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

3．7．2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

7月底

3．7．2．1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

【Ｃ】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

评审标准

评审要点

完成时间

3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

7月底

3．8．1．1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

【Ｃ】

1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2．有压疮诊疗与护理规范。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．对发生压疮案例有分析及改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．持续改进有成效。

2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。

7月底

3．8．2．1

落实预防压疮的护理措施。

【Ｃ】

1．有预防压疮的护理规范及措施。

2．护理人员掌握操作规范。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

评审标准

评审要点

完成时间

3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

7月底

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

【Ｃ】

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4．每百张床位年报告≥10件。

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。

2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

4．每百张床位年报告≥15件。

5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。

7月底

3．9．2．1

有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

【Ｃ】

1．建立有医务人员主动报告的激励机制。

2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．激励措施有效执行。

2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。

3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

7月底

3．9．3．1

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

【Ｃ】

1．定期分析安全信息。

2．对重大不安全事件进行根本原因分析。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2．对改进措施的执行情况进行评估。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。

评审标准

评审要点

完成时间

3．10．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

7月底

3．10．1．1

针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

【Ｃ】

1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

7月底

3．10．2．1

主动邀请患者参与医疗安全活动。

【Ｃ】

1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。

评审标准

评审要点

完成时间

5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

7月底

5．1．1．1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【Ｃ】

1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

【Ｂ】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【Ａ】符合“B”，并

护理管理体系有效运行。

5．1．1．2

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【Ｃ】

1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。

【Ｂ】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

【Ａ】符合“B”，并

有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

7月底

5．1．2．1

执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。

【Ｃ】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。

【Ｂ】符合“C”，并

三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。

【Ａ】符合“B”，并

与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

5．1．2．2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【Ｃ】

1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2．依法执行护理人员准入管理。

【Ｂ】符合“C”，并

主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查

【Ａ】符合“B”，并

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

7月底

5．1．3．1

实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。

【Ｃ】

1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。

2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。

3．有统一管理的护理人员分级管理档案。

【Ｂ】符合“C”，并

1．护理工作规范并有效执行。

2．科室能定期自查、分析、整改。

3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

【Ａ】符合“B”，并

分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

7月底

5．1．4．1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

【Ｃ】

1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2．相关人员知晓上述内容并履行职责。

【Ｂ】符合“C”，并

1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。

2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

【Ａ】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

5．1．4．2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

【Ｃ】

1．有护理常规和操作规范并及时修订。

2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3．相关护理人员掌握上述内容并执行。

【Ｂ】符合“C”，并

1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“B”，并

按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

5．1．4．3

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【Ｃ】

1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

【Ｂ】符合“C”，并

在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

【Ａ】符合“B”，并

1．专科护理落实好。

2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

5．1．4．4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【Ｃ】

1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。

【Ｂ】符合“C”，并

1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2．护理人员知晓修订后的相关制度。

【Ａ】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

5．1．4．5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

【Ｃ】

1．有护理管理制度培训计划并落实。

2．护理人员掌握相关护理管理制度。

【达到“B”级】符合“C”，并

主管部门对培训落实情况有检查和督促。

【Ａ】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

评审标准

评审要点

完成时间

5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

8月底

5．2．1．1

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【Ｃ】

1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。

2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

5．2．1．2

对各级护理人员资质进行严格审核。

【Ｃ】

1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相关人员符合相关执业资质的要求。

2．主管部门监管并执行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

5．2．1．3

有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

【Ｃ】

1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。

2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制

2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

5．2．1．4

有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。

【Ｃ】

1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

2．护理人员每年离职率≤10%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。

2．护理人员每年离职率≤5%。

5．2．1．5

护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【Ｃ】

有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

保障上述制度和规定得到落实。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。

5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

8月底

5．2．2．1

有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。

【Ｃ】

1．按照医院的规模合理配置护理人员。

2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

3．每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

5．2．2．2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

【Ｃ】

1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

2．对储备人员有培训、考核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

8月底

5．2．3．1

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【Ｃ】

1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。

（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。

（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4∶1。

（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。

（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。

2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。

3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0．5∶1（床位使用率≥93%）。

2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0．6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。

3．基于护理工作量配置护理人员。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

5．2．3．2

对护理人力资源实行弹性调配。

【Ｃ】

1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

5．2．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

8月底

5．2．4．1

建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【Ｃ】

1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。

2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

5．2．5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

8月底

5．2．5．1

有护理人员在职继续教育培训和考评。

【Ｃ】

1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度

2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。

3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

2．常规培训经费列入年度预算。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

制度完善、内容详实，效果明显。

5．2．5．2

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【Ｃ】

1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、

2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。

2．有培训效果的追踪和评价机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。

2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

评审标准

评审要点

完成时间

5．3．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

8月底

5．3．1．1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

【Ｃ】

1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。

2．护理人员掌握分级护理的内容。

3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

5．3．2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。

8月底

5．3．2．1

优质护理服务落实到位。（★）

【Ｃ】

1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。

2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。

2．患者与医护人员满意度高。

5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

8月底

5．3．3．1

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）

【Ｃ】

1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。

2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

5．3．4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

8月底

5．3．4．1

护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【Ｃ】

1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。

4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。

2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。

5．3．4．2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

【Ｃ】

1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。

2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。

5．3．5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

5．3．5．1

有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。

【Ｃ】

1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。

2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实围手术期护理工作，效果良好。

5．3．6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

8月底

5．3．6．1

执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。

【Ｃ】

1．有医嘱核对与处理流程。

2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。

3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。

5．3．7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

8月底

5．3．7．1

遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

【Ｃ】

1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。

2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程

3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。

5．3．8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

8月底

5．3．8．1

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【Ｃ】

1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。

2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。

5．3．9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

8月底

5．3．9．1

为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

【Ｃ】

1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。

2．护理人员知晓主要内容。

3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对指导内容及时更新。

2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。

3．对指导效果进行分析评价，有记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

指导效果良好。

5．3．10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）

8月底

5．3．11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

8月底

5．3．11．1

按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

【Ｃ】

1．有护理文件书写标准及质量考核标准。

2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。

3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。

5．3．12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

8月底

5．3．12．1

定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。

【Ｃ】

1．有定期护理查房、病例讨论制度。

2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。

2．明确护理会诊人员的资质要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实有成效，促进护理工作持续改进。

评审标准

评审要点

完成时间

5．4．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

9月底

5．4．1．1

有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

【Ｃ】

1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。

2．有年度护理质量工作计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。

2．护理质量工作计划落实到位。

3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。

5．4．2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

9月底

5．4．2．1

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

【Ｃ】

1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。

2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。

3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。

5．4．3有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。

9月底

5．4．3．1

有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。

【Ｃ】

1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。

2．定期对护理人员进行安全警示教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。

2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

5．4．4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

9月底

5．4．4．1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。

9月底

5．4．5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

9月底

5．4．5．1

执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。

【Ｃ】

1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

2．有护理技术操作培训计划并落实到位。

3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。

2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。

5．4．6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

9月底

5．4．6．1

有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

【Ｃ】

1．有重点环节应急管理制度。

2．对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

3．相关岗位护理人员均知晓。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．应急预案有培训或演练。

2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

评审标准

评审要点

完成时间

5．5．1按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

9月底

5．5．1．1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。

9月底

5．5．1．1．1

手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

【Ｃ】

1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。

2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3．护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有效。

5．5．1．2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。

9月底

5．5．1．2．1

建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。

【Ｃ】

1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

2．有手术室各级各类人员的相关培训。

3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3∶1。

4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。

5．手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。

7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。

2．对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。

3．有培训效果的追踪和评价机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。

2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。

3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

5．5．1．3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

9月底

5．5．1．3．1

手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

【Ｃ】

1．有手术患者交接制度并执行。

2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。

4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。

6．有手术物品清点制度，有实施记录。

7．有突发事件的应急预案、有演练记录。

8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。

2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。

3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。

2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。

5．5．1．4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。

9月底

5．5．1．4．1

根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

【Ｃ】

1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。

3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。

5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。

7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

9．医务人员手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。

2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。

3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。

5．5．2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

9月底

5．5．2．1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。

9月底

5．5．2．1．1

建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

【Ｃ】

1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。

3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。

4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。

5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。

2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。

3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。

4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。

2．感染控制制度与措施的执行率100%。

5．5．2．2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。

9月底

5．5．2．2．1

实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。

【Ｃ】

1．根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。

2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求

4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．在相关职能部门的领导下开展工作。

2．临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。

3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。

5．5．2．3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

9月底

5．5．2．3．1

规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。

【Ｃ】

1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。

2．有与临床科室联系的相关制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。

2．工作流程符合规范要求。

3．定期征求临床意见，改进工作。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。

5．5．2．4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。

9月底

5．5．2．4．1

建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。

【Ｃ】

1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。

2．专人负责质量监测工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。

2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。

5．5．2．5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

9月底

5．5．2．5．1

建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

【Ｃ】

有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对岗位培训有考核及效果评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。

5．5．3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

9月底

5．5．3．1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。

9月底

5．5．3．1．1

有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

【Ｃ】

1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。

2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。

2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

5．5．3．2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。

9月底

5．5．3．2．1

新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。

【Ｃ】

1．新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。

2．新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。

符合“Ｃ”，并

护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。

2．新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。

5．5．3．3有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。

9月底

5．5．3．3．1

有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。

【Ｃ】

1．有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。

2．有新生儿安全管理制度，有培训。

3．100%使用腕带识别新生儿身份。

4．新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。

5护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

新生儿的护理措施和安全措施落实到位。

1．科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。

2．主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见．

【Ａ】符合“Ｂ”，并

按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。

5．5．3．4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。

9月底

5．5．3．4．1

对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。

【Ｃ】

1．有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达100%。

2．有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。

3．有传染病患儿消毒隔离制度。

4．护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。

2．新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。

3．高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。

4．有工作人员手细菌培养监测，并达标。

5．有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录。